占って欲しい人の書ける範囲でお願いします。

１．生まれた年月日 ：

あなた 昭和 平成 年 月 日

お相手 昭和 平成 年 月 日

２．生まれた時間（不明の場合は未記入でも結構です）：
　　

あなた 午前 午後 時 分（頃）

お相手 午前 午後 時 分（頃）

３．生まれた場所（外国の場合は国名で）
　　都道府県単位で：

あなた

お相手

4．性 別：

あなた 女 男

お相手 女 男

5．あなたの電子メールアドレス
　（間違いが多くて困っています。必ず確認を）：

6．あなたのご住所：

7．お名前：

あなた

お相手

8．あなたの連絡先・電話／携帯など：

電話

携帯

９．鑑定内容を簡単にどうぞ（詳しくは当日お伺いします）：

10．出井房流の鑑定経験：

今までに鑑定依頼したことが ある なし

---

入力が済みましたら下の送信ボタンを一度だけクリックして下さい。
送信後も画面は変化しません。
また、入力を取り消す場合はキャンセルボタンをクリックして下さい。

ＩＥ３.０でエラー表示が出る時がありますが、送信していますのでご安心ください。

---

以上の内容で