出井房流四柱推命の鑑定申込書

占って欲しい人の書ける範囲のデータをお願いします。 自分だけのご相談の場合は自分のみ記入してください。

1.あなたの生まれた年月日時間 場所などを記入:
  生まれた時間が不明の場合は未記入でも結構です。

性別:

生まれた場所(外国の場合は国名で)
  都道府県単位で:

2.相手の生まれた年月日時間 場所などを記入:
 (生まれた時間が不明の場合は未記入でも結構です)

性別:

生まれた場所(外国の場合は国名で)
  都道府県単位で:

3.あなたの電子メールアドレス
 (ご連絡しますので、お間違いないように必ずご確認を)

4.あなたの現住所:

 (秘密の場合はある程度の住所でもけっこうです)

5.お名前:

 (仮名でもけっこうですが、お振込人氏名と共通でお願いします)

あなた(仮名可)

お相手(仮名可)

6.あなたの連絡先・一般電話/携帯電話など:

 (ご連絡を差し上げますので、お間違いないように)

一般電話

携帯電話

 ・10分:2,400円 30分〜:5,000円〜(電話料金込み)

7.メールの鑑定希望の場合(1件9000円です):

鑑定の電話連絡を 時頃に希望します。

8.鑑定内容を簡単にどうぞ(詳しくは後ほどお伺いいたします):



入力が済みましたら下の送信ボタンを一度だけクリックして下さい。 送信後も画面は変化しません。
また、入力を取り消す場合はキャンセルボタンをクリックして下さい。

IE3.0でエラー表示が出る時がありますが、送信していますのでご安心ください。


以上の内容で