1.あなたの生まれた年月日時間 場所などを記入: 生まれた時間が不明の場合は未記入でも結構です。
昭和 平成 年 月 日 午前 午後 時 分
性別: 女 男
生まれた場所(外国の場合は国名で) 都道府県単位で:
2.相手の生まれた年月日時間 場所などを記入: (生まれた時間が不明の場合は未記入でも結構です)
性別: 男 女
3.あなたの電子メールアドレス (ご連絡しますので、お間違いないように必ずご確認を)
4.あなたの現住所:
(秘密の場合はある程度の住所でもけっこうです)
5.お名前:
(仮名でもけっこうですが、お振込人氏名と共通でお願いします)
あなた(仮名可)
お相手(仮名可)
6.あなたの連絡先・一般電話/携帯電話など:
(ご連絡を差し上げますので、お間違いないように)
一般電話
携帯電話
7.メールの鑑定希望の場合:
不要 必要
鑑定の電話連絡を 月 日 時頃に希望します。
8.鑑定内容を簡単にどうぞ(詳しくは後ほどお伺いいたします):